신   고   서

신 고 인 □	이 름*		생년월일
	소 속*		학번 또는 직급
	주 소*
	연락처*		(e-mail)

피신 고 인□	이 름*		생년월일
	소 속*		학번 또는 직급
	주 소￀
	연락처*		(e-mail)
신고인과 피신고인은 반드시 특정될 수 있어야 하며, 특정되지 아니한 때에는 인권센터규정 제9조 제1항 6호에 따라 신고를 기각합니다. 따라서 *표는 반드시 기재하여 서명날인 한 후 인권센터로 서면제출해야 신고접수가 완료됩니다.

* 인권침해에 대하여 수사기관 등 권리구제기관에 고소·진정을 제기할 의향이 있습니까?

□ 있음                  □ 없음

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

국민대학교 인권센터는 원활한 조사와 인권위원회 의결을 위하여 제출한 개인정보를 수집·이용할 수 있으며,

조사의 객관성과 공정성을 위해 조사 및 청문절차에서 당사자의 발언을 녹음･녹화･녹취하여 보관합니다.

신고인은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

다만 해당 동의를 거부할 경우 신고접수 및 조사업무는 진행될 수 없습니다.

위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?   예 □

* 아래 내용은 접수자의 안내를 받고 기재하는 부분입니다.

□ 수사기관 등에 진정·고소등 구제절차를 신청하면 조사가 종결될 수 있음을 안내받았음 □

□ 접수일을 기준으로 공식적인 조사절차가 개시됨을 안내받았음 □

신  고  인 :                                     (서명 또는 인)

접  수  일 :  20        년         월        일

접  수  자 :                                     (서명 또는 인)

어떤 내용의 인권침해 또는 불이익을 당하셨습니까?

피신고인과의 관계	교수□ 직원□ 동료□ (학과, 부서, 동아리의 동기 및 선후배) 기타□ ( )
피해내용	(피해사실을 시간의 순서에 따라 구체적 일자와 장소에 따라 구분하여 기재하고, 쓸 자리가 부족할 경우 별지를 사용하시길 바랍니다)
희망조치	개인적 수준의 사과 □ 규정에 따른 처벌 □ 기타 ( )

인권침해 또는 불이익을 가한 사실을 보거나 알고 있는 사람이나

피해사실을 증명하는 데 도움이 되는 자료가 있으면 기재해주시길 바랍니다.

증인	이 름
	소 속		학번 또는 직급
	주 소
	연락처		(e-mail)
자료	증거물: □ 있음 □ 없음 첨부서류: 신고서 뒷면에 서류를 첨부하고 서류명을 기재하시기 바랍니다.

신고인은 신고사실 및 신고내용에 대해 비밀을 유지하고 접수 및 조사절차에 협조하며,

객관적 진실에 반하는 허위사실을 신고한 때에는 제재조치 등 불이익을 감수하겠습니다.

신고인                        (서명 또는 인)

국민대학교 인권센터장 귀하